Пацієнтка Х, 31 рік, була госпіталізована в Центр 03.01.2019 р. зі скаргами на періодичні головні болі. Переведена в Центр з ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», де 10 днів тому у неї відбулися пологи шляхом кесаревого розтину. Вогнищевої неврологічної симптоматики на момент госпіталізація виявлено не було.

З анамнезу відомо, що захворіла раптово 25.08.18 р., перебуваючи на 20 тижні вагітності. З’явилась виражена головна біль, нудота, блювота. Була госпіталізована за місцем проживання. Після проведення МРТ головного мозку (26.08.18 р.) діагностовано розрив артеріовенозної мальформації (АВМ) в ділянці задньої третини мозолистого тіла, лівого бокового шлуночка, лівої тім’яної долі головного мозку з внутрішньо-шлуночковим крововиливом (Рис. 1). Для подальшого лікування пацієнтка була переведена в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», де було проведено комплексне обстеження (МСКТ головного мозку, церебральна ангіографія). Окрім АВМ діагностовано множинні церебральні мішкоподібні аневризми (МА): МА передньомозкової – передньосполучної артерії (ПМА-ПСА) зліва, МА ПМА (А2-А3 сегмент) справа та МА ПМА (А3-А4 сегмент) справа. Спільно з акушер-гінекологами ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України» була визначена консервативна тактика лікування, враховуючи високий ризик проведення хірургічного втручання для матері і плода, з подальшим хірургічним лікуванням після родорозрішення.

05.10.18 р. пацієнтка, перебуваючи на 27 тижні вагітності, перенесла повторний внутрішньо-шлуночковий крововилив, підтверджений МСКТ головного мозку 05.10.18р. (Рис. 2). Враховуючи високий ризик повторного розриву АВМ в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» було рекомендовано проведення ендоваскулярного хірургічного втручання направленого на емболізацію ядра АВМ, однак пацієнтка та її чоловік віддали перевагу консервативному лікуванню із послідуючим хірургічним лікуванням після родорозрішення. Було проведена консервативна терапія. Виписана на амбулаторне лікування за місцем проживання із рекомендаціями родорозрішення в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України».

В нашому Центрі (після пологів) виконана селективна церебральна ангіографія, з’ясована ангіоархітектоніка АВМ та рентгенанатомія церебральних мішкоподібних аневризм (Рис. 3). 10.01.19р. проведена ендоваскулярная операція: субтотальна емболізація АВМ та ендоваскулярна оклюзія МА ПМА (А2 – А3 сегмент) справа (Рис. 4).

Пацієнтка госпіталізована для контрольного обстеження в Центр 09.04.19р. Вогнищевої неврологічної симптоматики на момент госпіталізація не виявлено. За даними селективної церебральної ангіографії (09.04.19р) – АВМ виключена із кровотоку тотально. МА МПА (А2 – А3 сегмент) справа виключена тотально, реконструктивно. Аневризми (ПМА-ПСА) зліва та МА ПМА (А3-А4 сегмент) справа, які визначалися раніше, в ході даного обстеження не візуалізуються – нормалізація ангіографічної картини церебральних артерій після тотальної емболізації АВМ за рахунок усунення гемодинамічного навантаження на стінки артерій, обумовленого патологічним артеріо-венозним шунтуванням (Рис. 5).

Рис. 1. Пацієнтка Х., 31 рік., МРТ головного мозку (25.08.18р), аксіальні проекції (А, Г) демонструють внутрішньо-шлуночковий крововилив, сагітальна (Б) та коронарна (В) проекції – АВМ в ділянці задньої третини мозолистого тіла, лівого бокового шлуночка, лівої тім’яної долі головного мозку.

Рис. 2. Пацієнтка Х., 31 рік., МСКТ головного мозку (05.10.18р), аксіальна (А), коронарна (Б) та сагітальні (В, Г) проекції демонструють внутрішньо-шлуночковий крововилив.

Рис. 3. Ангіограми пацієнтка Х., 31 рік. Передньо-задня (А) і бокова (Б) проекції правого каротидного басейну та передньо-задня (В) і бокова (Г) проекції вертебро-базилярного басейну демонструють АВМ в ділянці задньої третини мозолистого тіла, лівого бокового шлуночка, лівої тім’яної долі головного мозку. На ангіограмах в боковій (Б) та передньо-задній (Д, Е) проекціях басейну правої внутрішньої сонної артерії стрілками позначені МА ПМА (А2-А3 сегмент) та МА ПМА (А3-А4 сегмент) справа (Б) і МА ПМА-ПСА зліва (Д, Е).

Рис. 4. Ангіограми пацієнтка Х., 31 рік. Передньо-задня (А) і бокова (Б) проекції правого каротидного басейну демонструють тотальну емболізацію АВМ. МА МПА (А3-А4 сегмент) справа (Б) позначена стрілкою, візуалізується після повної емболізації АВМ з каротидних басейнів. Передньо-задня (В) і бокова (Г) проекції вертебро-базилярного басейну демонструють субтольну емболізацію АВМ.

Рис. 5. Ангіограми пацієнтка Х., 31 рік. Контрольне обстеження через 3 міс. після операції. Передньо-задня (Б) і бокова (А) проекції правого каротидного басейну демонструють тотальне виключення АВМ. МА МПА (А3-А4 сегмент) справа (А) не візуалізується. Передньо-задня (В) і бокова (Г) проекції вертебро-базилярного басейну демонструють тотальне виключення АВМ. МА ПМА-ПСА зліва не візуалізується на контрольних ангіограмах правого (Д) та лівого (Е) каротидних басейнів (місце попереднього розташування МА позначено стрілками).